KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI & GINEKOLOGI STATUS GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RS MARDI RAHAYU KUDUS Nama Nelwan Filipus Tando NIM Dokter Pembimbing dr. Wahyu Jatmika, Tanda tangan IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Ny. J Umur 34 Tahun Status perkawinan Kawin GIPIA0 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Alamat Tungu, Godong, RT13/RW02, Jenis kelamin Perempuan Suku bangsa Jawa Agama Islam Pendidikan SD Masuk Rumah Sakit 20 Mei 2013 Grobogan, Kudus Nama suami Pekerjaan Tani Alamat Tungu, Godong, RT13/RW02, Grobogan, Kudus Pukul WIB A. ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 20 Mei 2013 jam WIB Keluhan utama Pasien mengeluhkan ada benjolan pada jalan lahir sejak ± 1 tahun SMRS Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun SMRS, pasien mengatakan mulai merasakan adanya benjolan dari lubang senggama, awalnya kecil kemudian lama kelamaan menjadi membesar. Tidak ada rasa nyeri pada perut bawah maupun pada jalan lahir, hanya terasa seperti mengganjal. Sejak timbul benjolan, pasien mengaku riwayat menstruasi menjadi tidak teratur, kadang dua kali menstruasi dalam 1 bulan. Saat menstruasi, darah yang keluar dikatakan lebih dari biasanya ± 100cc, encer, dan nyeri perut bawah. 1 1 bulan SMRS, pasien mengatakan benjolan semakin membesar pada lubang senggama, tidak ada nyeri, hanya terasa seperti mengganjal. Pasien juga mengaku bahwa hampir setiap hari mengeluarkan darah, encer dan banyak,dari jalan lahir,. Tidak ada flek keputihan ataupun berbau. Pasien mengeluhkan badan menjadi lemas dan pusing, tidak ada demam. BAK + dan BAB + dalam batas normal Pasien mengaku belum pernah memeriksakan keadaannya sejak muncul benjolan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya, tidak ada riwayat mengkonsumsi obat – obatan atau jamu. Pasien mengatakan, mempunyai anak pertama perempuan, lahir spontan 13 tahun yang lalu, dengan BBL 4000 gram. Riwayat Haid Menarche 13 tahun Siklus haid tidak teratur Lamanya ± 6 hari Banyaknya < 1 gelas aqua dan encer Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali pada usia 20 tahun, selama 14 tahun Riwayat Kehamilan dan Kelahiran No 1. Anak Tahun Jenis ke Persalinan Kelamin I 2000 Umur Jenis Kehamila Persalin Penolo Hidup / ng Mati n Perempu 37minggu an Partus Dokter Hidup an spontan kandu Riway Menet at ek s/d Nifas Baik umur 2 tahun ngan Riwayat Kontrasepsi Keluarga Berencana − Pil KB − Susuk KB + Suntik KB 3 bulanan − IUD − Lain-lain Lamanya Suntik KB pasien lupa Penyakit Dahulu − Cacar − Malaria − Batu ginjal/saluran kemih 2 − Cacar air − Disentri − Burut hernia − Difteri − Hepatitis − Batuk rejan - Tifus abdominalis − Wasir − Campak − Diabetes − Sifilis − Alergi − Tonsilitis − Gonore − Tumor − Hipertensi − Penyakit pembuluh − Demam rematik akut - Ulkus ventrikuli − Pendarahan otak − Pneumonia − Ulkus duodeni − Psikosis - Gastritis − Neurosis − Tuberkulosis − Batu empedu − Jantung − Operasi − Kecelakaan Lain-lain Tidak ada Riwayat keluarga Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan Penyebab meninggal - Ayah 60 tahun Laki-laki kesehatan Hidup Ibu 58 tahun Perempuan Hidup - Laki-laki Hidup - Perempuan Hidup - Suami Anak I 48 tahun 13 tahun Ada kerabat yang menderita Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Lain – lain Ya √ - Tidak √ √ √ √ √ √ √ √ Hubungan Ayah Riwayat Operasi Tidak ada B. PEMERIKSAAN FISIK 3 Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tampak sakit sedang Kesadaran Compos Mentis Tekanan Darah 140/80 mmHg Nadi 88 x/ menit kuat angkat, teratur Suhu 36,50C Pernafasaan 20x/ menit. Abdominal-torakal Tinggi Badan 160 cm Berat Badan 48 kg Sianosis Tidak ada Edema umum tidak ada Cara berjalan Baik Mobilisasi Aktif Aspek kejiwaan Tingkah laku tenang Alam perasaan biasa Proses pikir wajar Kulit Warna sawo matang Effloresensi tidak ada Jaringan parut tidak ada Pigmentasi tidak ada Pertumbuhan rambut normal Pembuluh darah tidak menonjol dan melebar Suhu raba normal, kulit Lembab Keringat setempat yaitu di kepala dan leher Turgor baik Lapisan lemak tebal Ikterus tidak ada Edema tidak ada Kelenjar getah bening 4 Submandibula tidak ditemukan pembesaran Supraklavikula tidak ditemukan pembesaran Lipat paha tidak ditemukan pembesaran Leher tidak ditemukan pembesaran Ketiak tidak ditemukan pembesaran Thorak Bentuk normal Pembuluh darah tidak tampak Payudara tidak ada pembesaran ASI - Paru – paru Suara nafas vesikuler , wheezing -/-, Rhonki -/- Jantung Bunyi jantung I-II Reguler. Murmur -, Gallop - Abdomen Inspeksi datar, dalam batas normal. Palpasi Supel , tidak teraba massa , nyeri tekan - Hati dalam batas normal Limpa dalam batas normal Kandung kencing dalam batas normal Perkusi timpani +, Auskultasi Bising usus + normal Ekstremitas Luka tidak ada Varises tidak ada Edema - Lain – lain - I. Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan Luar Inspeksi 5 Wajah chloasma gravidarum - Payudara pembesara payudara -, cairan dari mammae - Abdomen pembesaran abdomen -, strie nigra -, strie livide -, strie albicans -, bekas operasi - Palpasi tidak teraba massa pada abdomen Nyeri tekan suprapubik - Pemeriksaan Dalam In speculo - tampak massa bulat sebesar telur ayam keluar dari serviks uteri - tampak perdarahan keluar dari kanalis servikalis - portio licin - OUE terbuka Vaginal Toucher Teraba massa bertangkai pedunculated sebesar telor ayam, perabaan kenyal, permukaan rata, bergerak bersamaan saat fundus uteri digerakan, tangkai sebesar kurang dari jari kelingking orang dewasa. Fluksus + , fluor V/U/V tidak ada kelainan Portio licin, dalam batas normal OUE terbuka Corpus uteri sebesar kepalan tangan orang dewasa Adneksa Parametrium tidak ada kelainan Cavum douglasi tidak ada kelainan B. Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan Laboratorium o 20 Mei 2013 jam wib Darah rutin Hemoglobin g/dL N 11,7 – 15,5 6 Leukosit N – Eosinofil% % N 1-3 Basofil% N 0-1 Neutrofil segmen% % N 50-70 Limfosit% N 25-40 Monosit% N 2-8 MCV mikro m3 N 80-100 MCH pg N 26-34 MCHC g/dL N 32-36 Hematokrit 46 % N 30-43 Trombosit N Eritrosit juta N 3,8 – 5,2 RDW % N 11,5 - 14,5 PDW % N 10-18 MPV mikro m3 N 6,8 – 10 LED 20/42 mm/jam N 0 – 20 Golongan darah A+ Waktu perdarahan/BT menit N 1-3 Waktu pembekuan/CT menit N 2-6 C. RINGKASAN RESUME Pasien seorang wanita, berumur 34 tahun dengan P IAO, datang dengan keluhan timbul benjolan di dalam lubang senggama sejak ± 1 tahun yang lalu, benjolan lama kelamaan menjadi membesar, dan terasa seperti mengganjal, tidak ada rasa nyeri, menstruasi menjadi tidak teratur. 1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan keluar perdarahan banyak dari jalan lahir hampir setiap hari, dan benjolan di dalam lubang senggama semakin membesar. Pasien merasa lemas dan pusing. Riwayat suntik KB 3 bulan,tetapi pasien lupa berapa lama memakai suntik KB. Anak pertama perempuan lahir 13 tahun yang lalu. Riwayat menarche 13 tahun, 7 Siklus haid tidak teratur Lamanya ± 6 hari Banyaknya < 1 gelas aqua dan encer Pemeriksaan FISIK KU Baik, tenang Tekanan darah 140/80 mmHg Nadi 88x/menit RR 22x/menit Suhu Abdomen supel, timpani +, BU + normal, tidak teraba massa, NT - Extremitas edem -/- sianosis -/-, akral hangat Pemeriksaan Dalam In speculo - tampak massa bulat sebesar telur ayam keluar dari serviks uteri - tampak perdarahan keluar dari kanalis servikalis - portio licin - OUE terbuka Vaginal Toucher Teraba massa bertangkai pedunculated sebesar telor ayam, perabaan kenyal, permukaan rata, bergerak bersamaan saat fundus uteri digerakan, tangkai sebesar kurang dari jari kelingking orang dewasa. Fluksus + , fluor V/U/V tidak ada kelainan Portio licin, dalam batas normal OUE terbuka Corpus uteri sebesar kepalan tangan orang dewasa Adneksa Parametrium tidak ada kelainan Cavum douglasi tidak ada kelainan  Pemeriksaan Laboratorium o 20 Mei 2013 jam wib  MCV mikro m3 N 80-100  MCH pg N 26-34  Hematokrit 46 % N 30-43 8  Eritrosit juta N 3,8 – 5,2  RDW % N 11,5 - 14,5  MPV mikro m3 N 6,8 – 10  LED 20/42 mm/jam N 0 – 20 D. DIAGNOSIS Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Diagnosis kerja 1. PIAO,umur 34 tahun Mioma Geburt submukosa a. Dasar diagnosis  Anamnesis o Pasien mengeluh terasa ada benjolan pada liang senggama kurang lebih 1 tahun yang lalu, semakin membesar o Mengeluarkan banyak darah dari jalan lahir, tidak ada nyeri perut bawah o Riwayat haid menjadi tidak teratur  Pemeriksaan Ginekologi o In speculo  tampak massa bulat sebesar telur ayam keluar dari serviks uteri  tampak perdarahan keluar dari kanalis servikalis  portio licin  OUE Ostium Uteri Eksternum terbuka  Vaginal Toucher 9 o Teraba massa bertangkai pedunculated sebesar telor ayam, perabaan kenyal, permukaan rata, bergerak bersamaan saat fundus uteri digerakan. o Fluksus + , fluor – o Portio licin, dalam batas normal o OUE terbuka o Corpus uteri sebesar kepalan tangan orang dewasa Diagnosis Banding • Polip serviks b. Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Pemeriksaan USG kandungan 2. Pemeriksaan EKG dan foto thorax untuk persiapan operasi 3. Pemeriksaan Patologi Anatomi c. Rencana Pengelolaan • IVFD D5 + drip Adona, 20 tetes permenit • Pro Ekstirpasi + Kuretase  Periksa PA Tindakan Ekstirpasi + Curretase Operasi dilakukan pada tanggal 20 Mei 2013 pukul WIB. Laporan tindakan - Lakukan asepsis pada daerah labia mayor dan sekitar nya dengan betadin - Pasang speculum simms pada liang vagina - Ekstirpasi massa bertangkai sampai lepas dari dasar, jaringan hasil ekstirpasi untuk pemeriksaan PA - Fiksasi portio dengan tenakulum 10 - Masukkan sonde perlahan dan hati-hati untuk mengetahui bentuk, arah dan ukuran dari corpus uteri. - Uterus bentuk retrofleksi dengan kedalaman 10 cm. - Masukkan sendok curet dengan ukuran yang sesuai untuk memulai curet. - Lakukan kuretase, ambil jaringan untuk pemeriksaan lab PA - Tindakan selesai Pemeriksaan Fisik Post Ekstirpasi + Kuretase • Keadaan Umum tampak sakit ringan • Tekanan darah 120/70 mmHg • Frekuensi Nadi 80 x/menit • Frekuensi Nafas 22 x/menit • Suhu 37 derajat Celcius Prognosis o Vitam ad bonam o Fungsionam ad bonam o Sanationam ad malam FOLLOW UP Tanggal 21 Mei 2013, jam WIB S Pasien masih merasa nyeri pada jalan lahirnya. Masih keluar darah sedikit dari jalan lahir Flatus -, pusing -, demam +, mual & muntah - O Keadaan umum Baik Kesadaran Compos mentis Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80 x/menit 11 Frekuensi nafas 24 x/menit Suhu 37,5 ºC Abdomen supel, timpani, BU + normal, nyeri tekan -, PPV fluksus, ½ pembalut Extremitas edem -/- sianosis - A PIA0 Umur 34 tahun, Post Esktirpasi + Kuretase, Mioma Geburt submukosa P Non Medika Mentosa • Observasi keadaan umum dan tanda- tanda vital • Bed rest • Pasien boleh pulang Medika Mentosa • Amoxilin tab 3x 500 mg • Paracetamol tab 3 x 500mg oral • Methyergometrin tablet 2 x 1 oral • Zegavit tablet 1 x 1 oral TINJAUAN PUSTAKA MIOMA UTERI PENDAHULUAN Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi 20-25%, dan kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Dimana prevalensi mioma uteri 12 meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau pun fibroid. 1,2 DEFINISI Mioma Uteri adalah suatu tumor jinak, berbatas tegas, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Tumor jinak ini merupakan neoplasma jinak yang paling sering ditemukan pada traktus genitalia wanita. Ukurannya bervariasi mulai dari sebesar kepala jarum hingga sebesar melon, sedangkan beratnya pernah dilaporkan mencapai 20 pon. Walaupun tidak sering, disfungsi reproduksi yang dikaitkan dengan mioma mencakup infertilitas, abortus spontan, persalinan prematur, dan Mioma uteri adalah tumor jinak yang terutama terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal. 3 ETIOLOGI Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormone pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Para ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa fibroid uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil setelah menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu, sangat jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause. 3,4 13 - Umur mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. - Paritas lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. - Faktor ras dan genetik pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. - Fungsi ovarium diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. 4 EPIDEMIOLOGI Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25% wanita usia reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun. 4,5 PATOGENESIS Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu, mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala. Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang segera setelah menopause. 1,3 14 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa yang persisten. 3,4 KLASIFIKASI Mioma umumnya digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh limfe. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural 54%, subserosa 48%, submukosa 6,1% dan jenis intraligamenter 4,4%. Dikenal dua tempat asal mioma uteri yaitu serviks uteri dan korpus uteri. Mioma pada serviks uteri hanya ditemukan sebanyak 3 % dan pada korpus uteri ditemukan 97% kasus. 1,3,4 Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan. Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh di antara lapisan uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium. Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai pedunculated atau memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini perupakan kedua terbanyak ditemukan. Jenis mioma ketiga yaitu mioma submukosa yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar lebar. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. 1,3,4 15 Gambar Berbagai macam mioma uteri Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya, mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi 1. Mioma uteri intramural Mioma terdapat di korpus uteri diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan berkemih. 1,3,5 2. Mioma uteri submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. 1-3,5 Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. 3 Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedunkulata. Mioma submukosa pedunkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 1-3 16 Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat disalah artikan dengan kanker serviks. Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma dihubungkan dengan 5,6 - Peningkatan luas permukaan endometrium - Produksi prostaglandin Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena 3. Mioma uteri subserosa Mioma terletak dibawah tunika serosa, tumbuh kerah luar dan menonjol ke permukaann uterus. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma ligamenter yang dapat menekan ligamenter dan arteri iliaka. Mioma jenis ini juga dapat tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering dan parasite 4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan whorle like pattern dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. 1,3,5,7 GEJALA KLINIS DAN TANDA 17 Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. 1 Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma , maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti melaporkan keluhan disuri 14%, keluhan obstipasi 13%. Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas tetapi hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba fallopi, endocervical canal, lubang endometrium, berhubungan dengan konsepsi atau implantasi dan beberapa penyebab abortus spontan. 1,3,7 Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus didalam panggul. Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul yaitu 1,4  Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah 4 a. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium b. Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa c. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik  Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat 18 menyebabkan juga dismenore. Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma  Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri, retensio urine, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul. 4 Pada Mioma Geburt gejala yang menonjol berupa perdarahan per vaginam di antara siklus haid yang bervariasi mulai dari perdarahan bercak hingga perdarahan masif. Darah yang keluar berupa darah segar dan kadang disertai nyeri sehingga dapat diduga sebagai haid yang memanjang. Selain itu, mioma submukosa juga dapat menyebabkan perdarahan intermenstrual, perdarahan post coital, perdarahan vaginal terus-menerus atau dismenore. 5 DIAGNOSIS Diagnosis Mioma Geburt ditegakkan atas beberapa hal, yaitu Teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat perdarahan per vaginam terutama pada perempuan di usia 40an, kadang dikeluhkan juga perdarahan kontak. 1,5 2. Pemeriksaan fisik a. Pada pemeriksaan abdomen luar kemungkinan tidak didapatkan kelainan, namun dapat juga ditemukan pada palpasi bimanual uterus yang bentuknya tidak regular, tidak lunak atau penonjolan yang berbenjol-benjol yang keras pada palpasi. 1,5 b. Pada pemeriksaan Ginekologik PDV teraba massa yang keluar dari OUE kanalis servikalis, lunak, mudah digerakkan, bertangkai serta mudah berdarah. Serviks akan ikut bergerak bila massa pada abdomen digerakan juga. Melalui pemeriksaan inspekulo terlihat massa keluar OUE kanalis servikalis berwarna pucat. 1,5 3. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. 19 Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal. 1,3,4 4. Pemeriksaan penunjang a. Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik. 1,3,4 b. Hiteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. 2,3 c. MRI Magnetic Resonance Imaging Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan. 1,3 DIAGNOSIS BANDING Mioma Geburt dapat didiagnosis banding dengan polip serviks. Polip serviks merupakan suatu adenoma ataupun adenofibroma yang berasal dari mukosa endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari OUE. Epitel yang melapis biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasia menjadi semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis sehingga membuatnya mudah berdarah. Hal inilah 20 yang membedakannya dari Mioma Geburt dimana bagian yang mudah berdarah bukan merupakan ujung mioma tapi merupakan endometrium yang mengalami hyperplasia akibat pengaruh ovarium, selain itu juga terjadi atropi endometrium di atas mioma submukosa. 3,5 KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada mioma geburt secara umum, yaitu 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histopatologi uterus yang telah diangkat. 7,8 Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. putaran tangkai Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadi sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pedunkulata. 1,4,7 Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi. 1,4,7 Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis 21 tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus 5. Nekrosis dan infeksi. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. 4 Perubahan sekunder tersebut antara lain 1,4,5  Atrofi sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.  Degenerasi hialin perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.  Degenerasi kistik dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agaragar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.  Degenerasi membatu calcereus degeneration terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.  Degenerasi merah carneus degeneration perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 22  Degenerasi lemak jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.3 PENATALAKSANAAN Penanganan mioma geburt tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif. 2 A. Konservatif Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut 1,2  Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan  Bila anemi Hb < 8gr/dl transfusi PRC  Pemberian zat besi  Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin GnRHa yaitu Leuprolid asetat 3,75 mg intramuscular pada hari 1-3 menstruasi setiap minggu sebanyak 3 kali. Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi. 2 B. Terapi medikamentosa Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. 1,2 Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain gossipol, amantadine.1,2,5 1. GnRH analog Analog GnRH menyebabkan keadaan hipogonadotropik-hipogonadal; jadi obat-obatan ini menghasilkan menopause kimiawi yang temporer dan reversibel yang dapat mengecilkan volume mioma hingga 50% dengan cara menurunkan 23 konsentrasi estrogen yang beredar dalam darah dengan hasil maksimal setelah tiga bulan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa. Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan GnRHa adalah 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri. 2. Mengurangi anemia akibat perdarahan. 3. Mengurangi perdarahan pada saat operasi. 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma. 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal. 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi. 1,2 2. Progesteron Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini. 1,2,4 3. Danazol Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25% dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya, dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5-reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari androgen. 2-4 4. Goserelin Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian 24 goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan. 2,3 5. Antiprostaglandin Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7% wanita dengan menoragia idiopatik. 1-3 C. Pengobatan Operatif Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 3050%. 1,3,7 Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan perabdominam atau pervaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolaps uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknik dalam mengangkat uterus Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi 3,7,8 25  Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-14 minggu  Pertumbuhan tumor cepat  Mioma subserosa bertangkai dan torsi  Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya  Hipermenorea pada mioma submukosa  Penekanan pada organ sekitarnya Jenis operasi yang dilakukan 1. Miomektomi, dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui dinding uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma, rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan serendah mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika urinaria. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan sectio caesarea. 1,4 2. Histerektomi, dilakukan pada pasien yang tidak menginginkan anak lagi, terbagi atas 2 macam, yaitu 1,4 a. Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooforektomi b. Histerektomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil ukuran < uterus gravid 12 minggu atau disertai dengan kelainan di vagina misalnya rektokel, sistokel atau enterokel. D. Laparoskopi a Penghancuran mioma 26 Yaitu dengan menghambat suplai darah mioma miolisis yaitu dengan laparaskopi, laser fiber / alat elektrik diletakkan pada fibroma, kemudian pembuluh darah yang memberi makan mioma dibekukan atau digumpalkan, sehingga jaringan myoma yang akan mati dan berangsur-angsur digantikan dengan jaringan parut. Ini lebih mudah dilakukan daripada miomektomi dan penyembuhannya lebih cepat. 1,4,5,7 b Enukleasi mioma Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadi karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan sectio caesarea. 1,4,7 Kriteria preoperasi menurut American College of Obstericians Gynecologist ACOG adalah sebagai berikut  Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.  Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.  Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan. Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk menangani mioma dengan pendekatan yang kurang invasif. Caranya adalah arteri uterina diinjeksi dengan butiran polyvinyl alkohol melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan menyebabkan nekrosis. Penting untuk diketahui, setelah dilakukan UAE, kehamilan tidak diperkenankan karena terjadi distorsi signifikan dari lapisan uterus yang dapat menyebabkan implantasi abnormal dan keguguran serta infertilitas dalam waktu yang lama. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah pembedahan mioma. Keuntungannya adalah tidak ada insisi dan waktu penyembuhannya yang cepat. Tujuannya adalah untuk mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi dan nekrosis. 1,4,5,7 PROGNOSIS 27 Terapi bedah bersifat kuratif. Kehamilan di masa yang akan datang tidak akan dibahayakan oleh miomektomi, walaupun seksio sesarea akan diperlukan setelah diseksi lebar untuk masuk ke dalam rongga uterus. 1,3 DAFTAR PUSTAKA 1. Prawiroharjo, Sarwono, 2010. Ilmu Kandungan ; Myoma uteri. Jakarta Yayasan Bina Pustaka. Hal 338-45 2. Karim A, IMS Murah Manoe, SpOG, Mioma Uteri, dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, Ujung Pandang, Bagian/SMF OBstetri dan Ginekologi FK Unhas RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, 1999. 3. Myoma uteri. Diunduh dari diakses tanggal 11 Juni 2013. 4. Hakim L. Mioma Geburt A case Report. [online]. Available from Diakses tanggal 11 Juni 2013 5. Callahan MD MPP, Tamara L, Benign Disorders of the Upper Genital Tract in Blueprints Obstetrics & Gynecology, Boston, Blackwell Publishing, 2005. 6. Crum MD, Christopher P & Kenneth R. Lee MD, Tumors of the Myometrium in Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, Boston, Elsevier Saunders, 2003. 7. Anonim. Teori Tentang Mioma Uteri. [online]. [cited on july 2009]. Available from Diakses tanggal 11 Juni 2013 8. Myoma uteri . Diunduh dari diakses tanggal 11 Juni 2013. 28 LAPORAN KASUS & TINJAUAN PUSTAKA MIOMA UTERI GEBURT Pembimbing dr. Wahyu Jatmika, Sp. OG Penyusun Nelwan Filipus Tando - 29 Kepaniteraan Ilmu Penyakit Kandungan & Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RS. Mardi Rahayu, Kudus Periode 29 April 2013 – 6 Juli 2013 30

mioma geburt dan polip serviks